У этой невероятной для современного мира трагедии есть сегодня два символа, с которыми мгновенно связывается все происходящее. Речь о двух людях, которые, просто по определению, не могли находиться в разной системе координат: пациент, страдающий от адской боли, и профессиональный, милосердный врач. Жизнь их не свела: пациент — контр-адмирал Вячеслав Апанасенко застрелился из наградного пистолета ПСМ в день, когда его жена вернулась из московской поликлиники ни с чем: после многочасового ожидания ей так и не удалось получить последней подписи на рецепте обезболивающего наркотического лекарственного средства. А красноярский врач, Алевтина Хориняк, зная, какие невероятные муки терпят больные в терминальной стадии рака, такой рецепт выписала другому страдающему человеку. Выписала, несмотря на то, что он «не с ее участка». Его лечащий врач не рискнул это сделать, так как в аптеке города не было на тот момент «льготных лекарств». Если человеку положены «льготные лекарства», которых нет, то рецепт на лекарства платные, хотя они и есть в наличии, ему получить практически невозможно.
Это — одна из голов дракона, который не дает закрыть двери в ужас боли для тысяч страждущих. Но доктор Хориняк исполнила свой профессиональный долг. И все уже знают о том, что за этим последовало. Уголовное преследование за «незаконные приобретение, хранение в целях сбыта и сбыт сильнодействующих веществ…». Были суды, которые то признавали доктора преступницей, то соглашались на пересмотр дела. На днях новый состав суда Красноярска прекратил психологические пытки доктора: Алевтина Хориняк оправдана «за отсутствием в ее действиях состава преступления».
Но пытки физической болью тяжелобольных людей продолжаются. И врачи, пытающиеся сегодня им эту боль облегчить, остаются в зоне риска. Почему?
Вместе с директором фонда «Подари жизнь» Екатериной Чистяковой, которая вошла в рабочую группу Минздрава РФ, специально созданную для решения проблемы наркотического обезболивания, мы пытаемся разглядеть сегодня все «головы дракона», который стоит на пути милосердия.
— В марте мы с вами были на слушаниях под названием «Выбор адмирала Апанасенко: право на жизнь без боли» в Общественной палате РФ. Там были врачи, депутаты Госдумы, представители Минздрава, Федеральной службы по контролю за наркотиками, пациентских и благотворительных организаций. Я до сих пор помню строки из письма собранию вдовы адмирала Ирины Апанасенко: «Сделайте так, чтобы люди прощались с жизнью, не скрученные и не приниженные нечеловеческой болью…» Что было сделано?
— Могу сказать, что началось движение на всех уровнях власти. Уже в апреле было совещание у Ольги Юрьевны Голодец, и там были даны поручения. Росздравнадзор провел масштабную проверку, и врио руководителя этого ведомства Михаил Альбертович Мурашко рассказал о результатах в своем докладе на недавнем видеоселекторном совещании в Минздраве под названием «Совершенствование доступности оказания обезболивающей терапии».
Этот доклад прозвучал для некоторых региональных министров здравоохранения как гром среди ясного неба. Видеоконференция позволяет наблюдать реакцию. На некоторых высокопоставленных чиновников от медицины было просто неловко смотреть, они суетились, морщили лбы, будто силясь что-то вспомнить, словно их неожиданно вызвали к доске.
— Весной, на слушаниях в Общественной палате представительница ФГУП «Московский эндокринный завод» говорила, что в России есть регионы, которые вообще ни разу им не заявляли о своей потребности в опиоидных анальгетиках.
— Вот и спросили у ответственных лиц этих регионов: почему вы не выбираете и не заказываете лекарственные наркотики, или заказываете у завода, а потом не используете? И видно было, что они не знали, что сказать, явно никогда об этом не думали.
Но этого от них никогда и не требовали. Требовали, чтобы были перинатальные центры, чтобы снижалась смертность кардиологических больных… А обезболены больные или нет — так вопрос не стоял. Поэтому они, видимо, получая письма из рассылки Минздрава по этой проблеме, бросали их в мусорную корзинку. У Кабардино-Балкарии, например, как выяснилось, не было даже бланков рецептов на обезболивающие препараты. Если они не заказывают рецепт, значит, ничего не назначают.
И вот на селекторном совещании произошла очень важная вещь: всем, от кого зависят решения и действия, показали, что обезболивание важно и что за это теперь так же будут ругать или хвалить.
— Складывается впечатление, что мы сейчас говорим не о первых лицах региональных министерств здравоохранения, а о дошкольниках. Они же не могут не знать, что у них там люди умирают в муках… В редакцию приходят письма — одно страшнее другого. Родственники больных рассказывают о неимоверных страданиях. Даже когда получен заветный рецепт, он спасает ненадолго. Многие жалуются на маленький срок его действия.
— Депутат Госдумы Герасименко предложил внести в закон увеличение срока действия этих рецептов до 30 дней. Законопроект принят в первом чтении, получил положительный отзыв правительства, но там много формулировок, которые нуждаются в корректировании. Вообще, все самые важные моменты, связанные с обезболиванием, о которых неустанно много лет говорили эксперты и разнообразные общественные деятели, наконец легли в уста чиновников. Их риторика изменилась. И теперь важно, чтобы движение, которое началось, привело к реальным изменениям. Например, Московский эндокринный завод начал регистрацию морфина короткого действия. Это необходимо для обезболивания детей. Подавляющее большинство препаратов, которые в России зарегистрированы, не могут быть использованы для детей по самым разным причинам, поэтому они в гораздо большей степени обездолены, чем взрослые. Если препарат зарегистрируют, завод начнет его выпускать.
— Законопроект, спрос с региональных чиновников, начавшаяся регистрация необходимых препаратов… Можно ли считать, что таким образом несколько голов нашего условного дракона уже снесены?
— Я думаю, дракон пока не потерял ни одной головы. Но он лишится пары-тройки клыков, если законопроект вступит в силу, регистрация лекарства не затянется, как это обычно бывает, на целый год и если с региональных чиновников не перестанут строго спрашивать. Главное, что нужно сделать, — отвести от врачей, выписывающих рецепты на лекарственные наркотики, угрозу уголовной ответственности. Мы думали сначала, что для этого нужно поправить закон о наркотических средствах и психотропных веществах, но нам объяснили, что в нем нормы отсылочные. «Пещера дракона» спрятана в Уголовном кодексе, оттуда и шло наступление на доктора Хориняк. Сейчас в Думе принят к рассмотрению проект закона, внесенный членом Совета Федерации Беляковым, который как раз и предусматривает поправки в УК. Правда, и этот законопроект нуждается в корректировке экспертным сообществом.
— Известный детский онколог Алексей Масчан говорил мне в интервью, что надо вообще запретить ФСКН заниматься обезболивающими препаратами, вывести медицинские наркотики из-под их контроля. Просто выгнать из медицины. Все остальное — полумеры.
— Любая мера складывается из каких-то кусков. Если вывести ФСКН из медицины, это спасет врачей, которые сейчас находятся в тисках страха. Но для того чтобы полностью решилась проблема обезболивания в стране, лекарственные наркотики должны всегда быть в нужном количестве в аптеках. И нужно, чтобы, например, Кабардино-Балкария заказала бланки рецептов. Тогда будет на чем выписать сильнодействующие препараты страдающим от боли людям.
— Будет на чем выписать, но будет и страх перед ФСКН. А значит, могут этого и не сделать. Во всех странах мира, где люди уже давным-давно не терпят боли, борцы с наркотиками практически не лезут в медицину. А у нас они залезли так глубоко, что складывается впечатление, будто настоящий наркобизнес им просто не интересен.
— Западные страны пережили пик наркомании в 60–80-е годы, тогда и там закручивали гайки в медицине. А уже в 90-х начали движение в сторону доступности наркопрепаратов для обезболивания. У нас же как раз в 90-е годы случился взрыв проблемы наркотиков, и тогда именно медицинские организации были основным источником препаратов для наркоманов в связи с полной неразберихой в стране. И тогда были очень сильно затянуты гайки. Сейчас медицинские наркотики в нелегальном обороте составляют сотые доли процента, наркоманам не нужны больницы и аптеки, они знают другие места. Но гайки все еще затянуты, и мы только сейчас начали путь, по которому западные страны идут уже лет 20–30.
Сегодня представители ФСКН в официальных выступлениях говорят, что надо, чтобы медицинские наркотики были доступны. И заявляют, что мы, мол, вообще никогда не были против, не имеем претензий к врачам, назначающим обезболивающее. Но надо соблюдать инструкции — они же такие простые. Кто хочет, тот справится. Ну да, подумаешь, 10 печатей поставить и 108 подписей собрать. Врачи вам больше расскажут — про журналы бесчисленные, которые надо при этом заполнить.
— Уже рассказывали: в одном месяце по одним правилам журнал заполнять, в другом — по другим. Ошибся — может замаячить уголовное дело.
— В августе мы совместно с фондом помощи хосписам «Вера» проводили онлайн-анкетирование врачей и пациентов, нам ответили в общей сложности более 400 человек. Врачам был задан вопрос: что они считают самым сложным при выписке наркотических препаратов? Самый большой процент докторов, как выяснилось, считает сложным при выписке наркотических препаратов сбор подписей. 25% сказали, что им не нравится сам процесс. Кто-то жалуется на неудобный бланк, и, наверное, пятая часть — на ограниченное количество бланков, которые выдают на руки. Еще мы спросили врачей, какие они видят проблемы в сфере доступности наркотических средств. Большинство ответили — сложное законодательство. И довольно существенная часть докторов сказала, что это недостаточность знаний в области обезболивания.
Здесь важно заметить, что большинство ответивших были онкологами, около четверти — терапевтами, остальных специалистов единицы. Отвечали в основном врачи из больших городов. Мы выяснили, что, к примеру, около трети врачей считают трамал наркотиком и не пользуются в своей работе «лестницей обезболивания» Всемирной организации здравоохранения. Это означает, что знаний в области обезболивания действительно не хватает. Доктора назначают больным в терминальной стадии рака промедол, который не является препаратом для лечения хронической боли. Из-за повышенной токсичности его можно назначать только на короткие сроки, например, на послеоперационный период. Только четверть ответивших назначает больным не уколы по старинке, а неинвазивные препараты — морфин в таблетках или обезболивающие пластыри.
— С презентацией результатов этого анкетирования вы выступили на селекторном совещании в Минздраве?
— Да, только моя часть выступления касалась пациентов, а про врачей рассказывала главный врач Первого московского хосписа Диана Невзорова. Не все вошло в презентацию. Например, люди сообщали нам, что самым сложным было записаться к врачу и попасть к нему на прием. Кому-то для этого надо было занимать очередь с пяти утра (это отметили 55% ответивших на анкету). На выписку рецепта приходится тратить целый день. После этого приезжаешь в аптеку, а тебе говорят подписи-печати не там, где нужно, и ты едешь обратно. Дорога в поликлинику и в аптеку у довольно большого количества людей занимает час, а то и два. 52 человека — это существенная часть — сказали нам, что они должны получать рецепт раз в неделю. Были бы неинвазивные формы, пачка пластыря, например, можно было бы за рецептом раз в месяц приходить. Потому что длительность его действия — несколько часов, а в упаковке не один пластырь. Но врачи, как мы выяснили, в большинстве своем назначают инъекционные формы, и люди вынуждены постоянно бегать за рецептами.
Из 148 человек 76 назвали самым сложным в получении наркотических анальгетиков праздничные дни и время отпуска доктора. 13 человек пожаловались на сложности, связанные с возвратом пустых ампул или использованных пластырей.
— Это требование до сих пор не отменено?
— Если законопроект депутата Герасименко заработает, оно будет отменено. Но пока — человеку не дадут новый рецепт, если он не предъявит уже использованные средства. Человек может механически его выкинуть, по ошибке. И все — он обречен на адскую боль…
34% опрошенных написали нам, что самым сложным для них было то, что врач утверждал, что боль надо терпеть. Это означает одно из двух: либо доктору не хватает знаний о том, что боль — субъективное ощущение, и если пациент жалуется на боль, значит, ему больно. Врач должен пациента обезболить, а не подозревать в притворстве или уговаривать терпеть боль. Либо доктор делает все возможное, чтобы не назначить наркотики, потому что ему страшно ошибиться с заполнением всех этих журналов и собиранием подписей.
— Бродит тень ФСКН по всем кабинетам онкологов…
— Да, страх перед ФСКН прослеживается отчетливо, хотя есть в нашей анкете и прямо противоположное явление: врач уговаривает больного переходить на лекарственные наркотики, а человек готов скорее терпеть боль, чем сам смысл слова — «наркотик». Таких больных у нас 18%. Из ответивших нам 14% объяснили, что боятся привыкания, зависимости. 25% боятся, что прием наркотических препаратов ускорит их смерть. И ровно столько же опасаются, что прием этих препаратов сделает их психически неадекватными, они перестанут быть собой. Хотя на самом деле люди перестают быть собой от боли, которая лишает и сил, и адекватности. У нас нет медицинской просветительской работы, людям никто не объясняет, что лекарственные наркотики не приводят к зависимости, к неадекватности, там нет пиковой дозы.
— Вдова контр-адмирала Апанасенко рассказывала мне, что им никто не объяснял даже, что боль терпеть не надо. И адмирал терпел, сколько мог, несколько месяцев! А когда становилось невыносимо, заранее просил у нее прощения на случай, если станет агрессивным или неадекватным от употребления наркотиков…
— Я очень надеюсь, что теперь эта ситуация изменится, потому что все больше людей вникают в тему. Пока же у нас просто бьющие, страшные цифры. Вот, например, половина опрошенных — 55% — готова терпеть боль и не переходить на анальгетические наркотики, чтобы не причинять неудобства родственникам! Чтобы они не занимали в пять утра очереди и не бегали по кругам ада — сдавать пустые ампулы и прочее…
Вот такие у нас результаты анкеты, серьезной научной ценности это не имеет. Но они важны. Федеральные чиновники говорили и сейчас говорят часто, что жалоб-то нет, и значит, все хорошо. Анкеты — это был способ получить жалобы на условиях анонимности. У нас же часто больные боятся жаловаться, им потом еще с врачом иметь дело. И врачи боятся жаловаться — им потом дело иметь с руководством.
— Что делать людям, которые вынуждены терпеть боль?
— Не молчать. Звонки и письма попадут теперь на более благодатную почву. Наступило время, когда к этим жалобам на отсутствие обезболивания не будут настолько глухи, как прежде.
Галина Мурсалиева
Источник: novayagazeta.ru